เคล็ดลับในการใช้ประกันสังคมให้คุ้ม

จากกระทู้สวนลุมพินีใน pantip น่าสนใจมากเลยเก็บมาฝากค่ะ

http://www.pantip.com/cafe/lumpini/topic/L8067388/L8067388.html

ผมมีความเชื่อว่า หลาย ๆ คนในบอร์ดนี้อยู่ในระบบประกันสังคมครับ ซึ่งแต่ละเดือนนั้น จะต้องถูกหัก 5% ของรายได้ (ไม่เกิน 15,000 บาท) พูดง่าย ๆ ก็คือ
ถ้ามีเงินเดือนตั้งแต่ 15,000 บาท ขึ้นไป ก็จะถูกหักเดือนละ 750 บาทครับ หรือปีละ 9,000 บาท
แม้ว่าขณะนี้จะมีการปรับลดเงินสมทบลงเหลือ 3% ตั้งแต่เดือน ก.ค. - ธ.ค. 52 แต่ 3% = 450 บาทต่อเดือน หรือปีละ 5,400 บาท

ซึ่งวงเงิน 5,400 บาท หรือ 9,000 บาทต่อปี นั้นเป็นเงินที่สูงมาก ๆ ครับ ซึ่งเราไปซื้อประกันจากบริษัทประกันต่าง ๆ ได้เลยครับ หลาย ๆ คนที่เคยใช้ประกันสังคม มักจะบ่น ๆ ๆ ๆ ว่าบริการไม่ดี แต่อย่างไรก็ตาม ผมมีเคล็ดลับในการใช้ประกันสังคม ในแง่มุมต่าง ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแง่มุมของการรักษาพยาบาล และดูแลรักษาสุขภาพ ดังนี้ครับ

เรา รู้หรือเปล่าครับ เวลาที่เราเลือกโรงพยาบาลประกันสังคม ตามบัตรรับรองสิทธินั้น โรงพยาบาลที่เราเลือกจะได้รับเงินเหมารายหัวจากประกันสังคม หัวละ 1,938 บาทต่อปีครับ

ดังนั้นถ้าเราเลือกโรงพยาบาลเอกชน ที่มุ่งแสวงหากำไร เพราะเป็นธุรกิจนั่นหมายความว่า ถ้าเราไม่มารักษาเลยในปีนั้น หรือมีจิตใจที่มุ่งมั่นว่าจะไม่ใช้ประกันสังคมเด็ดขาดนั้น จะเท่ากับว่าโรงพยาบาลนั้นจะได้รับเงินกินเปล่า 1,938 บาท ต่อปีทันทีครับ แต่ถ้าเกิดเราไปใช้นั่นก็หมายความว่า ถ้าค่ารักษาพยาบาลที่เรามารักษามีมูลค่ามากกว่า 1,938 บาท ก็เท่ากับว่าโรงพยาบาลขาดทุนทันทีใช่ไหมครับ

*** หลาย ๆ คน ที่มีจิตใจมุ่งมั่น แน่วแน่วว่ายังไงก็ไม่เข้ารับรักษาตามสิทธิประกันสังคมแน่ ๆ ผมก็ขอแนะนำให้เลือกโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ เป็น "โรงพยาบาลของรัฐ" ครับ เพื่อให้เงินทองของเราตกไปสู่โรงพยาบาลรัฐ ซึ่งจะได้นำเงินนี้ไปรักษาคนที่เขาขาดแคลนครับผม ถือว่าเป็นการทำบุญทางอ้อม ซึ่งเราช่วยได้ง่าย ๆ เลยครับ ***

ดังนั้นบางโรงพยาบาลก็ต้องมีการควบคุมค่าใช้จ่าย กับคนไข้ประกันสังคมอย่างใกล้ชิดครับ เพื่อให้โรงพยาบาลยังคงผลกำไรอยู่ได้ เช่น

- การจ่ายยาที่มีราคาไม่แพงนัก

- ให้พบแพทย์ทั่วไป (General Physician: GP) จนคิดว่าไม่ไหวจริง ๆ จึงค่อยส่งต่อให้แพทย์เฉพาะทาง

- ที่สำคัญที่สุด กรณีเราเจ็บป่วยหนัก ๆ ที่ต้องมีการผ่าตัดโดยแพทย์เฉพาะทาง เช่น หัวใจ ปอด ตับ ลำไส้ ฯลฯ
ซึ่งโรงพยาบาลเอกชนที่เราเลือกเป็นโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ ไม่มีเครื่องมือเพียงพอ หรือไม่มีแพทย์เฉพาะทางผู้เชี่ยวชาญจริง ๆ เขาก็อาจจะดิ้นรนรักษา โดยไม่ยอมส่งต่อครับ เพราะสมมติว่าเขาส่งต่อโรงพยาบาลที่เป็นศูนย์การแพทย์ต่าง ๆ เช่น จุฬาลงกรณ์ ศิริราชพยาบาล หรือรามาธิบดี โรงพยาบาลเอกชนตามบัตรรับรองสิทธิ จะต้องตามไปชำระค่ารักษาพยาบาลให้เราครับ

คิดแบบเข้าใจนะครับ (แต่อย่าเหมารวมทุก ๆ โรงพยาบาลนะครับ) เขาคงไม่ทำอะไรที่ทำให้เขา "ขาดทุน" อยู่แล้วใช่ไหมครับ หรือถ้าจะยอมก็ต้องคิดว่า "ไม่ไหวจริง ๆ" ซึ่งบางครั้งเวลาส่งต่อไปโรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ คุณหมอก็มักจะบอกว่า "น่าจะมาให้เร็วกว่านี้" นี่คือปัญหา

สิ่งที่โรงพยาบาลเอกชนบางโรง ทำให้เราอยากเลือกโรงพยาบาลเขาเป็นโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ ก็คือ การบริการที่รวดเร็วกว่าโรงพยาบาลรัฐครับ ซึ่งถ้าเราเจ็บนิด ๆ หน่อย ๆ เช่น ป่วยเป็นหวัด หรือเจ็บคอ แล้วไปหาโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งเป็นโรงพยาบาลที่เราเลือกในประกันสังคม จะได้รับการบริการที่ดีครับ เพราะ "ค่ารักษาไม่แพงมาก" แต่ถ้าเราต้องรักษาที่ต้องมีการผ่าตัด หรือใช้กระบวนการในการวินิจฉัยเฉพาะแล้วล่ะก็ เราอาจจะถูกบ่ายเบี่ยงได้ครับ หรือดึงเกมให้ช้าลง

ดังนั้น ผมจึงแนะนำว่า เราควรเลือกโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิเป็นโรงพยาบาลของรัฐใกล้ ๆ บ้านครับ ซึ่งโรงพยาบาลของรัฐนั้น เขาไม่ค่อยคำนึงผลกำไร อาจจะบริการไม่ดีนัก เพราะมีคนไข้เยอะ แต่อย่างน้อยเราก็ได้รับการบริการที่เสมอภาค ได้รับยาตามบัญชียาแห่งชาติครับ ที่สำคัญเวลาที่โรงพยาบาลรัฐตามบัตรฯ ของเรา ไม่มีแพทย์เฉพาะทางในการรักษา คุณหมอก็จะไม่ลังเลใจที่จะส่งต่อไปยังโรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ที่มีอาจารย์ หมอที่มีความรู้ทันทีครับ

อย่างคุณพ่อของเพื่อนท่านหนึ่งท่านป่วย เป็นโรคหัวใจครับ พอคุณหมอคิดว่าน่าจะใช้ และโรงพยาบาลรัฐแห่งนั้นก็ไม่มีแพทย์เฉพาะทางด้านหัวใจ คุณหมอเจ้าของไข้ก็ทำเรื่องส่งต่อไปยังโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ทันทีครับ ซึ่งได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ซึ่งเสียค่าใช้จ่ายถูกมาก ๆ ครับ เสียเฉพาะลิ้นหัวใจเทียม (ซึ่งเบิกไม่ได้) และค่าธรรมเนียมเล็กน้อยเท่านั้นเอง ถ้าจำไม่ผิดราคาไม่ถึง 40,000 บาทด้วยซ้ำครับ ซึ่งถ้าเราเสียเงินไปผ่าตัดเอง เราต้องเสียเงินอย่างน้อย ๆ ก็น่าจะมี 300,000 บาท หรือมากกว่านะครับ

แต่บางครั้ง คุณหมอเองก็มักจะไม่ยอมเขียนหนังสือส่งตัวให้ เพราะอาจจะเกรงโดนผู้อำนวยการโรงพยาบาลเพ่งเล็ง ก็ให้เราใช้สูตรนี้ครับ คือการอ้อนวอนคุณหมอ ผมเชื่อว่าคนเป็นหมอโรงพยาบาลรัฐ ส่วนใหญ่มีเมตตาครับ พอได้รับคำอ้อนวอน หรือขอร้องก็มักจะทำหนังสือส่งตัวให้ครับ (แต่ขอให้เราใจกล้า ๆ เอ่ยปากขอร้องครับ) เพราะถ้าคนไข้เป็นอะไรไป โดยมีสาเหตุจากการส่งตัวที่ช้าเกินไป ท่านอาจจะได้รับผลกระทบในทางลบมากกว่า

บางราย....ไปรักษาโรคลำไส้อยู่แล้วที่ โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ เช่น จุฬาลงกรณ์ หรือศิริราชพยาบาล รักษาแบบจ่ายเงินเองนะครับ มีเวชระเบียนเรียบร้อย สมมติว่าไปรักษาด้วยการจ่ายเงินเองสัก 3 ครั้ง ...

ถ้าเรามีบัตร ประกันสังคม ระบุว่าเป็นโรงพยาบาล A เราสามารถเอาเวชระเบียนที่เรารักษาอยู่ก่อนเดิม มาพบคุณหมอเพื่อให้คุณหมอโรงพยาบาล A ทำหนังสือส่งตัวไปได้นะครับ
- ถ้าโรงพยาบาล A เป็นโรงพยาบาลรัฐ และไม่มีหมอเฉพาะทางด้านที่เรารักษาอยู่ ถ้าเราขอร้องคุณหมอก็จะทำหนังสือส่งตัวให้ เพื่อให้เราได้รับการรักษาต่อเนื่องครับ ซึ่งเมื่อเราเอาหนังสือส่งตัวนี้ไปให้โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ที่เรารักษา อยู่ เราก็จะไม่ต้องเสียเงินค่ารักษาพยาบาลอีกเลยครับ แต่ถ้าโรงพยาบาล A มีหมอเฉพาะทาง เราก็มาเอายารักษาที่โรงพยาบาล A ได้ครับ เช่น ถ้าเป็นโรคความดัน เบาหวาน ฯลฯ ที่ต้องรักษาระยะยาวน่ะครับ เราก็จะได้รับการรักษาฟรี ตามสิทธิประกันสังคมทันทีครับ
- ถ้าโรงพยาบาล A เป็นโรงพยาบาลเอกชน ก็ยากมาก ๆ ทีเดียว

อีก กรณีหนึ่ง ... หลาย ๆ คนมักจะบ่นว่ากระบวนการในการวินิจฉัยของโรงพยาบาลรัฐนั้นช้าใช่ไหมครับ กว่าจะได้ทำ CT Scan หรือ ตัดชิ้นเนื้อนั้นก็ต้องรอคิวนานเหลือเกิน ผมแนะนำว่า ...

สมมติว่าโรงพยาบาลตามสิทธิของเราเป็นโรงพยาบาลรัฐ กขค. ซึ่งก่อนอื่นเราต้องทราบก่อนครับว่า โรงพยาบาลแม่ข่ายของโรงพยาบาล กขค. คืออะไร สมมติว่าคือ โรงพยาบาลศิริราช ครับ เริ่มเลยนะครับ

ผม ว่ากระบวนการวินิจฉัยว่าเป็นอะไร นั้นสำคัญที่สุดครับ ผมจะแนะนำว่า ผมจะไปตรวจวินิจฉัยที่โรงพยาบาลเอกชนครับ (จ่ายเงินเอง) เพื่อให้เราทราบว่าเราป่วยเป็นอะไรให้เร็วที่สุด จ่ายครั้งเดียวครับ แต่เคล็ดลับมันมีอยู่ว่า ... สมมติว่าผมสืบได้ว่า คุณหมอXYX ท่านเป็นอาจารย์หมออยู่ที่โรงพยาบาลศิริราชและท่านยังรักษาอยู่ที่โรงพยาบาล เอกชน A ผมก็จะไปหาหมอ XYZ ที่โรงพยาบาล A ครับ เพื่อตรวจวินิจฉัย X-Ray หรือ CT Scan จนทำให้ทราบว่าเป็นอะไรกันแน่ ก่อนครับ แล้วขออนุญาตคุณหมอ (ขอร้องเลยครับ) เพื่อจะไปตรวจรักษาที่โรงพยาบาลศิริราช กับคุณหมอ ซึ่งคุณหมอส่วนใหญ่อนุญาตครับ

- จากนั้นเราก็เอาผลการตรวจ ไปให้หมอในโรงพยาบาล กขค. ซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามบัตรฯ รับทราบ สมมติว่าป่วยเป็นลำไส้อักเสบ ในกรณีที่โรงพยาบาล กขค. ที่เป็นบัตรประกันสังคมของเราไม่มีหมอเฉพาะทางด้านนี้ (ส่วนใหญ่จะไม่มีครับ ตอนนี้เราหาหมอเฉพาะทางตามโรงพยาบาลรัฐเล็ก ๆ ได้ยากจริง ๆ ครับ) เราก็ขอให้เขาส่งตัวไปโรงพยาบาลศิริราชครับผม อันนี้ทำได้ เพราะโรงพยาบาลศิริราชนั้นเป็นโรงพยาบาลแม่ข่ายครับ ทำหนังสือส่งตัวได้ไม่ยาก

แต่ในกรณีที่ต้องการโอนไปโรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์ ซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลแม่ข่าย นั้นทำได้ค่อนข้างยากครับ แต่ก็ทำได้ แต่ต้องอ้อนวอนและเดินเอกสารมากหน่อยครับ เบื้องต้นผมว่าเช็คก่อนครับว่า โรงพยาบาลอะไรเป็นโรงพยาบาลแม่ข่ายจะดีที่สุด การส่งตัวไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลแม่ข่าย นั้นมีกระบวนการที่ง่ายกว่าครับผม

แค่ นี้แม้ว่าจะยุ่งยากสักนิด แต่เราก็ได้รักษากับหมอเฉพาะทางที่เชี่ยวชาญ ด้วยเครื่องมือที่ดี โดยที่เราได้รับการรักษาฟรี เพียงแต่ค่าวินิจฉัยต้องจ่ายเงินเองเท่านั้นเองครับ

อีักอย่าง...การที่จะเช็คว่าโรงพยาบาลไหนเป็นโรงพยาบาลแม่ข่ายนั้น เราสามารถเช็คได้ที่เบอร์ 1506 นะครับ

สิ่ง ที่ผมกังวลมาก ๆ นะครับ โรงพยาบาลเอกชนหลาย ๆ แห่ง พยายามทำให้การรักษาโดยการจ่ายเงินเอง แตกต่างจากการใช้ประกันสังคม เพื่อดึงดูดให้เราในฐานะผู้ประกันตน จ่ายเงินเอง!!! ด้วยการถ้าจ่ายเงินเอง จะให้ยาแรง!!!!

ยกตัวอย่างเช่น เวลาเราหลอดลมอักเสบนั้น ยาแก้อักเสบจะมีแบบเบา จนกระทั่งไปถึงแรงครับ ตามหลักแล้วคุณหมอจะให้แบบเบาก่อนครับ เพื่อทำให้ร่างกายเราปรับตัว สร้างภูมิเข้ามาสู้กับเชื้อโรคได้เอง และจะเลื่อนระดับความแรงของยา เมื่อพบว่ามีอาการดื้อยา คือกินยาไปสักพักแล้วไม่หาย แต่บางโรงพยาบาล อาจจะมีการให้ยาแรงโดยทันที ข้อดีคือ "หายเร็วครับ" ทำให้เรารู้สึกว่า เออออออ....... จ่ายเงินเองได้ยาดี หายเร็ว แต่ข้อเสียที่สำคัญ ๆ ก็คือ

"อีกหน่อย ถ้าเราให้ยาเบา เราจะไม่หายเลยครับ ต้องใช้ยาแรงไปตลอด"
- ยาแรงก็มักจะมีผลข้างเคียงแรงครับ
- ถ้าเราดื้อยาแรงอีกล่ะ ทีนี้จะทำไง???

ดังนั้นเราต้องพิจารณาให้ดี ๆ นะครับ .... ไม่ใช่ว่าหายเร็วจะดีเสมอไป

อีกประเด็นหนึ่งที่ผมเคยแนะนำก็คือ

สมมติว่าเราเลือกโรงพยาบาลเอกชน A เป็นโรงพยาบาลตามบัตรฯ แล้วเราไม่แน่ใจว่า จะได้พบหมอเฉพาะทางหรือไม่ ผมจะดำเนินการดังนี้ครับ

1. วันแรกที่ไปหาหมอ จะไม่แจ้งให้ทราบว่าเป็นคนไข้ประกันสังคม จ่ายเงินเองเลยครับ แต่ขอพบหมอเฉพาะทาง ... ถ้ารักษาภายในครั้งเดียวแล้วหาย ก็โอเคครับ แต่ถ้าต้องมีการรักษาต่อเนื่อง ก็....

2. ครั้งต่อไปเราค่อยแจ้งว่าเราจะใช้สิทธิประกันสังคมครับ คราวนี้เราก็จะได้พบหมอเฉพาะทาง และได้รับการรักษาต่อเนื่อง ได้ยาแบบเดิมครับผม ยกเว้นว่ายาที่หมอให้เดิมเป็นยานอกบัญชี ก็อาจจะทำให้เราต้องจ่ายค่ายาพิเศษเพิ่มบางตัวเท่านั้นครับ

ประกัน สังคมลองคิดดูนะครับ ตลอดชีวิตการเป็นลูกจ้าง บางคนเป็นลูกจ้างมากกว่า 20 ปี ต้องจ่ายอย่างน้อย ๆ ก็มี 200,000 บาท โดยประมาณ ดังนั้นผมจึงคิดว่าเราต้องพยายามใช้มันให้เกิดประโยชน์สูงสุด

ที่ สำคัญที่สุด กรณีที่เราไม่พอใจในการให้บริการ เราอย่ากลัวครับ เราสามารถขอเปลี่ยนโรงพยาบาลได้ครับ และสามารถร้องเรียนไปได้ที่ 1506 ซึ่งเขาพร้อมช่วยเราอยู่แล้วครับ เพียงแต่คนส่วนมากมักไม่ค่อย Fight

สิ่ง ที่ผมนำมาเล่านั้นเป็นสิ่งที่ผมเคย Fight ให้กับคุณพ่อเพื่อน และคนในครอบครัวมาแล้วครับ ในรายละเอียดปลีกย่อยอาจจะเอามาเล่าไม่หมด แต่ผมเชือว่าถ้าเรา Fight เราจะได้สิทธิในการรักษาที่คุ้มค่ากับเงินที่เราจ่ายไปครับผม

อีก อย่างประกันสังคม เป็นประกันฯ ที่ดีที่สุด เพราะต่อให้เราเป็นโรคประจำตัวอะไร เราก็สามารถประกันตนได้ รักษาโรคเดิมที่เป็นมาแต่กำเนิดก็ได้ แม้ว่าจะเกษียณไปแล้ว ก็สามารถประกันตนเองต่อตามมาตรา 39 ได้ครับ ซึ่งคุ้มมาก ๆ

ถ้าไม่ เป็นอะไรปุบปับ ที่ต้องการการกู้ชีวิตอย่างเร่งด่วน ผมว่าการ Fight วิ่งเรื่อง ขอส่งตัวเราทำได้ครับ เพื่อให้เราได้รับการบริการทางการแพทย์ที่ดี และคุ้มค่าครับ

ขอบคุณข้อมูล จากกระทู้พันทิพ